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건강보험 상한제 사후환급금 조회 및 신청방법

차근차근 고고고 2024. 9. 13. 13:04

건강보험공단에서 작년 개인별 본인부담액 확정되어 건강보험 상한제 사후환급금을 지급한다고 합니다. 대상자는 201만 명이나 되며 1인당 평균 혜택금액은 131만 원이며 201만 명 중 지급동의계좌 신청 93만 명은 신청 없이 계좌로 지급되고 108만 명은 개인별 신청을 해야합니다.

이 글에서 건강보험 상한제 사후환급금에 대해서 알아보시고 해당이 되신다면 신청하시길 바랍니다.

건강보험 상한제 사후환급금 제도

건강보험 상한제 사후환급금 제도는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위해 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

⚠️비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외입니다.

🔲 건강보험 상한제 사후환급금 적용방법

사전 급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2023년 기준 780만 원을 넘는 경우 환자는 780만 원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

⭕ 정리하면 건강보험 상한제 사후환급금은 지난해 납부한 건강보험료를 돌려받을 수 있는 절차로 연간 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 건강보험공단에서 초과 금액을 돌려주는 제도입니다.

🔲 건강보험 상한제 사후환급금 예시

가입자가 2023.1.1~12.31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원(A병원 500만 원, B병원 200만 원, C약국 70만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 5 분위 해당되는 경우 상한액 사후환급금은?

770만 원(본인부담금) - 162만 원(본인부담상한액) = 608만 원(사후환급금)

<건강보험 상한제 사후환급금 적용사례>

여주시에 사는 59세 유○○님은 2023년 희귀 질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 5억 3,769만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금 10%) 등에 따른 4억 8,382만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인 부담의료비 5,386만 원이 나왔다.

유○○님은 2023년도에 이미 본인부담상한제 최고상한액을 넘어 본인부담상한액 (1,014만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 4,370만 원은 공단에서 부담하였다.
2024년 8월에 유○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 9 분위, 본인부담 상한액 497만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가 517만 원을 받을 수 있게 되었다.
이를 통해, 유○○님은 2023년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 2만 원을 제외한 본인부담의료비 5,384만 원 중 497만 원만 본인이 부담하고, 나머지 4,887만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

🔲 건강보험 상한제 사후환급금 안내 및 신청

건강보험공단에서 지급 대상자에게 9월 2일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 순차적으로 발송합니다. 안내문을 받으시면 인터넷, 팩스, 전화, 우편 등 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 신청하면 됩니다.

총 대상 201만 명 중 계좌동의 신청한 93만 명은 자동 신청되고, 나머지 108만 명은 별도 신청해야 합니다.

혹시 누락되거나 건강보험 상한제 사후환급금 외에 다른 환급금이 있을지 모르니 건강보험 환급금 조회 및 신청방법은 하단에서 확인해 보세요.

🔲 건강보험 상한제 사후환급금 지급 현황과 대상

최근 건강보험 상한제 사후환급금을 지급받는 수혜자가 18년도 126만 명에서 23년도 201만 명으로 매년 평균 9.7%씩 증가하고 있습니다.

23년도는 1분위 62만명, 2~3분위 81만명, 4~5분 33만명, 6~7분위 14만명, 8분위 4만명, 9분위 4만명, 10분위 2만영으로 저소득층에게 유리한 제도입니다.

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🔲 2024년 본인부담상한액

참고로 2024년 본인부담상한액은 아래와 같으니 알아두시면 좋습니다. 분위별 소득이 조금씩 올랐네요.

구분	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
그 밖의 경우	87만원	108만원	167만원	313만원	428만원	514만원	808만원
요양병원 120일 초과 입원	138만원	174만원	235만원	388만원	557만원	669만원	1,050만원